Asuhan Keperawatan CEDERA KEPALA (ASKEP)


CEDERA KEPALA

Pendahuluan
Cedera kepala ditujukan pada berbagai trauma pada kulit kepala, tengkorak, atau otak, termasuk konkusio(paling sering), kontusio serebral atau robekan, fraktur, dan cedera pembuluh darah (hematoma epidural dan subdural). Jenis fraktur tengkorak termasuk linear (lebih sering pada anak), depresi, compound ( hubugan antara robekan kulit kepala dan otak), dan dasar (termasuk dasar tengkorak atau dasar tengkorak).
Komplikasi cedera kepala dapat berupa peningkatan tekanan intrakranial(ICP), perdarahan epidural atau subdural, dan edema serebral. Prognosis bergantung pada beratnya cedera dan lamanya koma.
Pengobatan termasuk pemberian cairan I.V., anti kejang, dan steroid

PENGKAJIAN

Oleh karena karena tidak selamnya menunjukkan tanda-tanda saat terjadi cedera, maka diperlukan monitoring secara ketat pada 24 sampai 48 jam setelah trauma kepala. Pencatatan saat jatuh atau kecelakaan adalah bagian penting untuk dilakji dan  ancaman adanya cedera pada spinal.

Konkusio

Persarafan
  • Gangguan keasadaran pada berbagai periode
  • Nyeri kepala (sindroma pasca konkusiuo)
  • Vertigo
  • Depresi refleks
  • Kecemasan
  • Kelemahan umum

Pernafasan
  • Penurunan respirasi

Kardiovaskuler
  • Bradikardia
  • Hipotensi

Kontusio serebral
Beratnya kontusio bergantung pada luasnya cedera otak, jumlah edema serebral, dan jumlah perdarahan.

Persarafan
  • Kemungjkinan kehilangan kesadaran
  • Kelemahan ringan motorik dan sensorik
  • Nyeri kepala
  • Vertigo
  • Kejang pasca trauma (tanda lanjut).
  • Koma
  • Mudah terangsang
  • Gelisah

Fraktur tengkorak
Persarafan
  • Perubahan bentuk tengkorak
  • Perdarahan kojuntiva (berhubunganb dengan fraktur fossa anterior)
  • Cairan serebrospinal (CSF) rinorrhea
  • Memar periorbital (raccoon eyes)
  • CSF otorrhea
  • Kelumpuhan saraf kranial pada C1, C7, dan C8
  • Kejang pasca trauma (tanda lanjut)
  • Koma

Kardiovaskuler
  • Hipovolumia (berhubungan dengan fraktur diatas  sinus sagitalis atau lateral).

Integumen
  • Memar pada dasar leher (berhubungan dengan fraktur dasar tengkorak dan fraktur diatas  tonjolan mastoid).

Hematoma epidural
Tanda-tanda dan gejala-gejala dari hematoma epidural terjadi setelah  permulaan bangun dan sadar.

Persarafan
  • Kehilangan kesadaran yang sementara
  • Nyeri kepala secara tiba-tiba
  • Penurunan tingkat kesadaran (LOC)
  • Dilatasi pupil secara unilateral; dilatasi pupl secara bilateral ( jikatidak dekompresi).
  • Decerebrate posturing (tanda lanjut0
  • Hemiparese
  • Mudah terangsang
  • Malas

Pernafasan
  • Depresi pernafasan
  • Apnea

Kardiovaskuler
  • Bradikardia

Gastrointestinal
  • Muntah

Hematoma subdural akut
Hematoma subdural akut biasanya terjadi dengan gejala  umum; walaupun adanya tanda-tanda dan gejala-gejala laserasi serebral, kontusio atau hematoma inraserebral juga dapat dicatat.

Persarafan
  • Nyeri kepala
  • Kehilangan kesadaran
  • Kejang setempat
  • Dilatasi pupil unilateral
  • Hemiparese
  • Agitasi
  • Mengantuk dan bingung
  • Penurunan berfikir secara progresif.

Hematoma subdural kronik
Persarafan
  • Nyeri kepala
  • Penurunan yang progresif pada  LOC (dapat terjadi beberapa minggu atau bulan sebagai akibat cedera yang relatif kecil).
  • Nuchal rigidity
  • Dilatasi pupil ipsilateral
  • Hemiparese
  • Regangan atau penonjolan ubun-ubun (pada bayi)
  • Peningkatan ukuran lingkar kepala
  • Refkels hiperaktif
  • Mudah terangsang
  • Agak demam

Gastrointestinal
  • Anoreksia
  • Muntah

Mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
  • Perdarahan retina.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif ( dengan potensial gagal nafas)berhubungan dengan peningkatan ICP

Hasil yang diharapkan

Anak akan mempertahankan upaya pernafasan yang adekuat dan pertukaran gas ditandai oleh  pola nafas sesuai dengan tingkat usia, Pao2 80 sampai 100 mm Hg, Paco2 dari 25 sampai 30 mm Hg, dan membran mukosa merah muda.

Intervensi

1.    Pertahankan jalan nafas terbuka dengan leher anak lurus setelah fraktur vertebra servical diperbaiki. Jangan lakukan hiperekstensi pada leher.
2.    Pasang oral airway
3.    Antisipasi kebutuhan intubasi endotrachea jika anak mengalami peningkatan dispnea.
4.    Tinggikan kepala anak diatas tempat tidur 30 derajat setelah cedera sumsum tulang belakang diperbaiki.
5.    pasang nasogastric tube atau orogastric tube.
6.    Pengisapan lendir hanya sesuai petunjuk; berikan oksigen sebelum setelah pengisapan.
7.    Monitor pernafasan anak yaitu frekuensi, kledalaman, dan pola nafas setiap jam hingga ia stabil.
8.    Monitor analisa gas darah (AGD) kemungkinan menunjukkan derajat abnormal.

Rasional
1.    Meluruskan kepala kembantu mengurangi obstruksi jalan nafas bagian atas. Hiperekstensi dapat menekan trakea.
2.    Melalui oral airway membantu mencegah obstruksi jalan nafas pada anak dengan penurunan LOC.
3.    Intubasi diperlukan untuk memberikan ventilasi mekanik guna mempertahankan pertukaran gas yang adekuat.
4.    Peninggian kepala pada tempat tidur membantu memaksimalkan penurunan diapragma, membantu upaya ventilasi.
5.    Pemasangan selang akan mengurangi teknan pada lambung, yang akan mengurangi muntah dan aspirasi. Pada keadaan fraktur dasar tengkorak, hanya dapat dilakukan orogastric tube dilakukan karena  risiko terjadinya infeksi dari jalur yang terbuka dari otak, terutama jika anak terjadi peningkatan pengeluaran CSF melalui hidung
6.    Pengisapan dikurangi sebab  dapat meningkatkan ICP. (catatan : pengisapan melalui hidung merupakan kontraindikasi fraktur dasar tengkorak sebab hal ini berisiko terbukanya jalur pada otak).
7.    Pola pernafasan yang abnormal dapat mengurangi efisiensi pernafasan dan  meluasnya pengaruh pertukaran gas.
8.    Kadar Pao2 mungkin pada  25 sampai 30 mm Hg menyebabkan terjadsinya vaskonstriksi pada bagian bawah volume darah otak,  akan menurunkan peningkatan ICP. (kadar kurang dari 20 mm Hg dapat menyebabkan vasokonstriksi yang berat, akan meningkatkan terjadinya asidosis laktat dan sebagai akibat iskemia otak).

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipotensi akibat hipovolumik syok.

Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan perfusi jaringan adekuat ditandai oleh denyut perifer yang kuat, kestremitas hangat, temperatur tubuh kurang dari 100º F (37,8º C), waktu pengisian kapiler 3 sampai 5 detik, tekanan darah sesuai dengan tiungkat usia.

Intervensi
1.    Monitor tanda-tanda vital setiap jam, dan cek kehangatan ekstremitas, kecepatan pengisian kembali kapiler, denyut nadi kuat, dan kuku berwarna merah muda.
2.    monitor tekanan vena sentral dan tekanan arteri sistemik setiap jam jika anak menggunakan invasif monitoring
3.    Berikan produk darah, cairan koloid, atau cairan I.V, sesuai petunjuk.

Rasional
1.    Peningkatan tenperatur rektal dan penurunan temperatur kulit dapat berindikasi perfusi sistemik jelek, kemungkinan  sebagai tanda-tanda hipovolumia. Demam dapat berindikasi hematoma epidural. Tekanan dingin meningkatkan konsumsi oksigen dan  menghasilkan  vasokonstriksi perifer. Syok dapat menyebabkan  hipotensi, takikardia yang diikuti bradikardia, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
2.    Hipotensi terjadi sebagai akibat cedera otak karena iskemia serebral. Tekanan vena sentral dan tekanan sistemik arteri mengurangi hipotensi.
3.    Cairan membantu meningkatkan volume cairan sirkulasi. Cairan hipotonik biasanya tidak diberikan sebab dapat meningkatkan penambahan cairan ekstraseluler. Hipovolumia sebagai akibat perdarahan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko penurunan volume cairan berhubungan dengan nausea dan muntah.

Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan hidrasi yang adekuat ditandai oleh membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan kadar elektrolit sesduai tingkat usia.



Intervensi
1.    monitor asupan dan haluaran cairan setiap 2 sampai 8 jam, bergantung pada hasil berat jenis urine pada setiap 8 jam.
2.    Timbang berat badan anak setiap hari, dan kaji turgor kulit dan membran mukosa setiap 8 jam.

Rasional
1.    Peningkatan konsentrasi urine dapat berindikasi penurunan cairan.
2.    kehilangan berat badan, turgor kulit jelek, dan membran mukosa  kering berindikasi penurunan cairan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury berhubungan dengan gangguan LOC akibat cedera kepala atau peningkatan ICP (atau keduanya).

Hasil yang diharapkan
Anaka akan tidak menunjukkan adanya tanda-tanda akibat injury.

Intervensi
1.    Kaji keada neuroligs anak setiap jam untuk 8 jam pertama, selanjutnya sesduai petunjuk di bawah ini :
·         Gangguan LOC, seperti berkurangnya respon stimulus nyeri, gangguan respon pupil, penurunan refleks, dan kejang.
·         Dilatasi pupil unilateral,  tidak bereaksi, atau pupil menetap.
·         Penurunan aktiiftas motorik.
2.    Monitor tandfa-tanda vital anak setiap jam (hingga stabil)  adanya tanda takikardia, bradikardia, hipotensi, tekanan denyutan, penurunan frekuensi pernafasan.
3.    Pertahankan  tekanan perfusi cerebral diatas 50 mm Hg memalui aliran cairan CSF melalui aliran tekanan intrakranial guna menurunkan tekanan.
4.    Berikan periode istirahat antara intervensi keperawatan atau pengobatan.
5.    Berikan lidocaine I.V.(xylocaine) atau analgetik lain, sesuai petunjuk, sebelum melakukan intervensi yang mengganggu kemanyaman seperti pengisapan lendir.
6.    Berikan diuretik, termasuk mannitol (Osmitrol) dan furosemide (Lasix), sesuai petunjuk. Monitor keseimbangan elektrolit, terutama kadar kalium.
7.    Monitor aliran cairan dari hisdung dan telinga. Lakukan pemeriksaan glukosa dengan reagen strip terhadap cairan yang mengalir dari hidung atau telinga.

Rasional
1.    Gangguan LOC dapat berindikasi peningkatan ICP. Dilatasi pupil unilateral, pupil yang tidak bereaksi, atau menetap merupakan petunjuk  emergensi seperti terjadinya anoksia otak. Respon motorik yang tidak tepat, seperti penurunan refleks, penurunan respon terhadap stimulus, atau kejang, dapat berindikasi kerusakan otak.
2.    Tanda-tanda ini dapat berindikasi sindroma Cushing (jarang pada anak), sebagai akibat penggunaan steroid sebagai pengobatan edema serebral.
3.    Tekanan perfusi serebral, yang diukur adalah alairan darah otak, harus dipertahankan untuk mencegah iskemia.
4.    Istirahat yang adekuat membantu mencegah peningkatan ICP.
5.    Pemberian analgetik sebelum pengisapan lendir atau tindakan yang menyebabkan ketidaknyamanan akan menurunkan siriko stimulasi anak, akan meningkatkan ICP.
6.    Pengobatan ini membantu menurunkan ICP melalui pengawasan volume cairan pada ruang serebral.Diuretik osmotik seperti mannitol, berpengaruh mendorong cairan dari  ruang ekstraseluler otak kedalam aliran darah. Karenanya efek rebound dapat terjadi dapat terjadi rata-rata 6 jam setelah pengobatan dihentikan. Nonosmotik diuretik seperti furosemid aliran darah sitemik bagian bawah melalui aktifitas  ginjal, menurunkan volume cairan serebral. Diuretik dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit, terutama  berkurangnya kadar kalium, yang dapat memicu terjadinya aritmia.
7.    CSF dengan test glukosa yang positif, yang mengalir melalui hidung dan telinga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perdarahan.

Hasil yang diharapkan
Anak akan mempertahankan curah jantung adekuat ditadai oleh heart rate sesuai tingkat usia, tekanan darah, dan hematokrit; membran mukosa berwarna merah muda, denyut nadi kuat, waktu poengisian kapiler 3 sampai 5 detik.

Intervensi
1.    Monitor tanda-tanda vital anak setiap jam hingga 8 jam pertama, sesuai petunjuk.
2.    Kaji setiap 8 jam penilaian fisk yang berhubungan dengan perdarahan, seperti gangguan pada bentuk tengkorak, pengeluaran darah  atau hematoma eksternal, perdarahan dari telinga, atau perubahan LOC. Laporkan tanda-tanda segera.

Rasional
Anak mungkin mengalami takikardia atau hipotensi, keduanya merupakan respon fisiologis terhadap perdarahan.
Temuan fisik adanya perdarahan mungkin bermakna terhadap penurunan volume sirkulasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko injury akibat kejang.

Hasil yang diharapkan
Anak akan tidak menunjukkan adanya tanda-tanda injury ditandai oleh mempertahankan fungsi nerurologis meskipun mengalami akitifitas kejang (kira-kira 10% anak dengan kontusio serebral menunjukkan akitifitas kejang yang dimulai beberap jam atau beberapa  tahun setelah cedera.

Intervensi
1.    Cegah terjadinya kejang, termasuk menyiapkan dengan mudah peralatan jalan nafas buatan dan pengisapan lendir dan pasang side rail dan bantalan.
2.    Berikan obat antikonvulsan sesuai petunjuk.

Rasional
1.    Oleh karena kerjang dapat menyebabkan anak jatuh, mengalami trauma kepala, anoksia, tercekik, dan mungkin dapat meninggal, pencegahan diperlukan untuk membantu mencegah cedera dan  risiko terjadinya komplikasi.
2.    Pengobatan dengan antikonvulsan membantu mengontrol kejang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan ketidaknyamanan berkurang ditandai mengungkapkan nyeri berkurang atau tidak ada nyeri dan mempertahankan tanda-tanda vital dalam batas  sesuai dengan usia.

Intervensi
1.    Kaji keluhan nyeri anak, catat lokasi nyeri, lamanya, dan beratnya. Juka kaji tanda-tanda vital, catat peningkatan denyut nadi, peningkatan atau penurunan frekuensi nafas dan keringat. Guna menurunkan nyeri robah posisi baring anak, kuirangi stimulasi, dan berikan pengobatan nyeri.
2.    kurang jumlah cahaya lampu, kebisingan, dan berbagai stimulus lingkungan lainnya dalam ruang anak.

Rasional
1.    Pengkajian nyeri diperlukan, terutama pada anak yang masih mudah untuk mengekspresikan ketidaknyamannya. Nyeri terjadi akibat peningkatan ICP akibat hipoventilasi dan  valsava maneuver. Peningkatan  frekuensi nadi, atau berkeringat menunjukkan ketidaknyamanan.
2.    Stimulus dapat mengganggu anak yang mengalami trauma kepala sebab stimulasi akan meningkatkan iritabilitas neurologis,  yang menurunkan toleransi nyeri. Stimulasi juga dapat meningkatkan ICP.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kecemasan (anak dan orang tua) berhubungan dengan trauma kepala.

Hasil yang diharapkan
Anak dan orang tua akan menunjukkan kecemasan berkurang ditandai oleh menunjukan penurunan agitasi dan pertanyaannya tepat sehubungan dengan penyakit dan penanganannya.

Intervensi
1.    Jelaskan pada anak dan orang tua tentang maksud dari semua tindakan keperawatan yang dilakukan dan  bagaimana tindakan yang akan dilakukan.
2.    Ijinkan orang tua tinggal bersama anak, bergantung pada keadaan anak.

Rasional
1.    mengetahui sebelum penanganan prosedur aspa yang akan dilakukan, dan mnegapa, akan membantu mengurangi kecemasan
2.    mengijinkan orang tua akan memberikan dukungan emosional pada anak, dan akan mengurangi kecemasan anak. Juga akan mengurangi kecemasan orang tua dengan mengijinkannya melihat dan berpartisipasi dalam perawatan anak.





DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko infeksi sehubungan dengan injury.

Hasil yang diharapkan
Anak akan menunjukkan tidak adanya tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi ditandai dengan suhu tubuh kurang dari 100ºF (37,8ºC), tidak ada cairan yang mengalir dari luka, dan jumlah sel darah putih sesuai dengan tingkat usia.

Intervensi
1.    kaji jumlah dan karakteristik adanya cairan yang keluar dari hidung anak, mulut, atau saluran pendengaran.
2.    monitor suhu badan anak setiap 4 jam
3.    Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala meningitis, ternasuk kekakuan, mudah terangsang, nyeri kepala demam, muntah, dan kejang-kejang.
4.    ganti balutan luka dan gunakan tehnik sterilisasi.

Rasional
1.    Mengkaji cairan yang mengalir dapat berindikasi kebocoran CSF, yang menunjukkan terbukannya aliran dari otak. (pemeriksaan cairan otak dengan menggunakan reagent strip guna mendeteksi jumlah glukosa yang ada dalam cairan otak: berkurangnya jumlah glukosa  berindikasi  adanya infeksi)dan terbukanya aliran dari otak dapat merupakan peningkatan risiko infeksi pada anak.
2.    hipertermia dapat merupakan pertanda adanya infeksi
3.     Cairan otak yang mengalir menunjukkan peningkatan  meningitis sebagai akibat terbukanya aliran dari otak.
4.    Tehnik steril akan membantu mencegah masuknya bakteri kedalam luka yang terbuka, dan mengurangi risiko infeksi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

Hasil yang diharapkan

Anak tidak menunjukkkan adanya tanda-tanda kerusakan integirtas kulit ditandai dengan peningkatan mobilitas sendi dan berkurangnya kerusakan kulit dan luka akibat tekanan.

Intervensi

  1. lakukan latihan passive range-of-motion (ROM) setiap 4 jam
  2. Pasang papan tumpuan pada bagian kaki anak atau menggunakan sepatu karet saat tidak melakukan latihan ROM
  3. Pertahankan posisi tubuh yang pantas, dan merobah posisi setiap 2 jam

Rasional

  1. Latihan pasif ROM membantu mempertahankan gerak sendi dimana akan mengurangi risiko kerusakan kulit.
  2. Papan tumpuan akan mencegah footdrop dan kerusakan kulit; high-top sneakers mempertahankan sudut  sendi seperti papan tumpuan
  3. Menggunakan  alat pegangan dan pegangan tungkai dan  tahanan begian punggung yang normal akan membantu mencegah tarikan otot yang kadang-kadang disebabkan karena posisi yang tidak seharusnya. Merobah posisi membantu mencegah kerusakan kulit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN